Utjecaj dojenja na pojavu poremećaja hranjenja u dječjoj dobi

dr. sc. Zora Zakanj, prof. dr. sc. Josip Grgurić
Klinika za pedijatriju, Klinika za dječje bolesti Zagreb

Posljednjih godina veliki broj stručnih i znanstvenih prikaza upućuje na mnogostruke dobrobiti prirodne prehrane za zdravlje djeteta i majke. Spominju se kratkoročni i dugoročni povoljni učinci i na majku i na dijete, koji su osobito važni u brojnim preventibilnim stanjima, pa je i u vezi s tim činjenicama potrebno naglašavati važnost dojenja. U prikazivanju dobrobiti dojenja, uz pozitivne učinke na fizičko zdravlje djeteta, posebno se govori o pozitivnim psihološkim učincima na mentalno zdravlje. Razumijevanje odnosa i interakcije roditelja i djeteta u procesu hranjenja jedan je od važnih zadataka zdravstvenih djelatnika, kojem bi trebalo pridavati više pozornosti u suvremenom pristupu poremećajima hranjenja

Pozitivni učinci dojenja na fizičko zdravlje djeteta najvećim su dijelom objašnjivi kemijskim sastavom i karakteristikama majčina mlijeka, koje je idealno prilagođeno rastu i razvoju dojenčeta, dok hormonske promjene ženina organizma tijekom laktacije pružaju objašnjenje za pozitivne učinke na zdravlje majke.
U prikazivanju dobrobiti dojenja govori se i o psihološkim učincima dojenja na mentalno zdravlje majke i djeteta, pa će ovaj prikaz, s ciljem objašnjavanja utjecaja dojenja na poremećaje hranjenja, biti pretežno usmjeren prema psihološkim odnosima i interakcijama majke i djeteta u procesu laktacije, te njihovu utjecaju na pojavu poremećaja hranjenja. Navodi se sve veći broj djece s poremećajima hranjenja koji su posljedica nepravilnog stava i načina prehrane od rođenja, ali i multifaktorska etiologija tih poremećaja koja uključuje razvojne, anatomske i funkcionalne čimbenike, što čini tretman i evaluaciju poremećaja hranjenja u dječjoj dobi vrlo složenim i izazovnim.1

Psihološki aspekti ranog stavljanja djeteta na prsa
Psihološke aspekte dojenja treba promatrati sa strane majke i sa strane djeteta. Nakon rođenja, najprirodniji način prehrane djeteta jest prehrana na prsima jer se tako nastavlja započeta simbioza majke i djeteta nakon rođenja, te sprječava stres odvajanja, posebno izražen u djeteta.2
Gomes i suradnici promatrali su interakciju majke i djeteta, rast i razvoj dojenčadi i duljinu laktacije u grupi novorođenčadi koja je odmah nakon poroda, još u rađaonici, stavljena na prsa, te u drugoj grupi novorođenčadi koja je stavljena na prsa unutar tri sata nakon poroda. Primijećeno je da se u djece koja su neposredno nakon poroda stavljena na prsa uspostavila bolja interakcija s njihovim majkama, da su ta djeca bolje napredovala na tjelesnoj masi i da su se dojila dulje.3 Slične rezultate pokazala su i istraživanja drugih autora, kojima je zajedničko mišljenje da treba poticati rano stavljanje djeteta na prsa još u rađaonici jer je to optimalno razdoblje za početak razvoja pozitivnih odnosa ponašanja između majke i djeteta.4Odvojenost od samo nekoliko sati nakon poroda značajno smanjuje duljinu dojenja, koja naglo opada u prvom, trećem i šestom mjesecu nakon poroda, odnosno u kritičnim razdobljima laktacije.5 Kako je u dojenju važna i psihosocijalna komponenta, prihvaćanje majke dojilje od partnera, obitelji i šire okoline, poticanjem ranog stavljanja djeteta na prsa kod majke se stvara osjećaj sigurnosti u nastupu prema okolini koja je kao takvu prihvaća s manje predrasuda.6 Razvijanje pozitivnog stava o dojenju potrebno je početi još prije trudnoće jer je primijećeno da na odluku majke o dojenju upravo takav stav ima odlučujući utjecaj. Studija o dojenju među adolescenticama koju su proveli Pierre i suradnici pokazala je da je na početak i duljinu dojenja adolescentica najveći utjecaj imalo vrijeme stavljanja djeteta na prsa i kvaliteta stručne pomoći koju su dobile neposredno nakon poroda. Procjenjivan je i njihov psihički status, te skala razvoja ega, ali je zaključeno kako ti čimbenici nisu imali značajnijeg utjecaja, a dulje i uspješnije dojile su adolescentice koje su stavljale djecu na prsa u rađaonici i koje su pritom dobile kvalitetnu stručnu pomoć.7
Majke koje su rano stavljale djecu na prsa u manjem su postotku razvijale postpartalne psihičke tegobe i druge oblike psihičkih poremećaja tijekom prve godine djetetova života, što je pokazalo mnogostruku korist za majku i dijete s obzirom da ponašanje i psihičko stanje majke za vrijeme rane razvojne faze djeteta ima značajnih odraza na kasniji mentalni status djeteta.8
Rano stavljanje djeteta na prsa povezano je i s manjom učestalošću poremećaja hranjenja u djece, ali i kod majki nakon poroda, upravo zbog međusobne pozitivne interakcije majke i djeteta, u kojoj je važna komponenta uspješan i što raniji početak hranjenja na prsima.9

Pravilna tehnika dojenja u poticanju razvoja oralne motorne funkcije
Postoji niz organskih uzroka koji predstavljaju zapreku normalnom uzimanju hrane u djeteta. Prije svega, to su neurološki poremećaji, strukturne anomalije orofarinksa, nekoordinirano gutanje, bolno gutanje, respiratorni distres, teške srčane pogreške, smanjen apetit uslijed niza kroničnih bolesti dječje dobi. Pod pojačanim rizikom za nastanak poremećaja hranjenja su prijevremeno rođena djeca, djeca s kraniofacijalnim anomalijama ili nekim genetskim sindromima koji zadiru u neurološki razvoj djeteta. Usporen ili zaostao neurološki razvoj djeteta povezan je s razvojem oralne motorne funkcije, u čijem poticanju važno mjesto zauzima prehrana djeteta na prsima.
Pravilan razvoj oralne motorne funkcije potreban je za uspješno hranjenje i osnova je sigurnog unosa hranjivih tvari u probavni sustav djeteta. Uzroci poremećene oralne motorne funkcije su mnogostruki, pa se i pristup tome problemu može promatrati s kirurškog, kliničkog i psihološkog aspekta.10 Pri poremećajima oralnog motornog refleksa terapijski je pristup raznolik, ali valja naglasiti da usvajanje pravilne tehnike dojenja dovodi do senzorne i motorne stimulacije i normalizacije oralnog motornog refleksa.11

Važnost dojenja na zahtjev djeteta u preveniranju kasnijih poremećaja hranjenja
Jedna od polaznih pretpostavki promicanja dojenja jest stavljanje djeteta na prsa na zahtjev djeteta, odnosno kada plačem ili drugim znakovima pokazuje da je gladno.12 Posljednjih godina sve se više napušta model hranjenja djeteta svaka 3 odnosno 4 sata, a sve je više zagovornika hranjenja djeteta na zahtjev. Još sredinom 70-tih godina, Dupin je primijetio niz patoloških učinaka na zdravlje djeteta koje se hrani određenim ritmom. Najčešće se radilo o hiperalimentaciji, koja je u ekstremnim slučajevima dovodila i do metaboličkih poremećaja ako je dijete bilo hranjeno umjetnim mliječnim pripravkom.13 Pri planiranju ritma hranjenja valja uzeti u obzir činjenicu da je dijete od rođenja posebna jedinka koja ima svoj vlastiti ritam i potrebu uzimanja hrane, te na toj osnovi planirati princip hranjenja. U proučavanju odnosa pri hranjenju i interakciji majke i djeteta, Satter smatra da informacije o vremenu, rasporedu i količini hrane trebaju dolaziti od djeteta jer se na taj način pravilno podupiru razvojni zadaci koje dijete treba usvojiti i potiče ga se na razvoj pozitivnih stavova o sebi i okolini.14 Takvo ponašanje i stavovi omogućuju mu da razluči radi li se o fiziološkoj potrebi za uzimanjem hrane, ili je uzimanje hrane odgovor na neku frustraciju iz vlastitog unutarnjeg svijeta ili okoline. Distorzija ponašanja u uzimanju hrane ima odraza i u drugim aspektima interakcije majke i djeteta, kao i djetetove okoline, pa stručnjaci koji se bave poremećajem hranjenja trebaju uzeti u obzir da će intervencije na području uzimanja hrane imati implikacije i na ostale odnose majke, djeteta i okoline.
Prema tome, stavljanjem djeteta na prsa onda kada je gladno, odnosno prema njegovim potrebama i zahtjevima, velikim se dijelom može utjecati na razvoj poremećaja hranjenja.

Utjecaj majke i okoline u nastanku poremećaja hranjenja
Ispravan stav majke o načinu prehrane djeteta još u trudnoći uvelike određuje način hranjenja djeteta nakon poroda. Majke koje su opterećene izgledom vlastitog tijela u strahu su da će trudnoća i dojenje dovesti do neestetskih promjena na tijelu, pa tijekom trudnoće planiraju hraniti svoje dijete bočicom. Studija koju su proveli Foster i suradnici među trudnicama pokazala je da su one koje su imale pravilno poimanje vlastitog tijela još tijekom trudnoće donijele odluku o tome da će dojiti dijete. One su uspješno dojile, postigle su bolju privrženost prema djetetu, a takva su djeca kasnije imala manje poremećaja hranjenja nego djeca majki koje nisu bile zadovoljne svojim tijelom.15
Sve je veći broj žena reproduktivne dobi koje razvijaju razne poremećaje hranjenja, pa tako i pristupa o tome utječe li takvo ponašanje majke na razvoj poremećaja hranjenja u djeteta. Waugh i suradnici smatraju da će poremećaji hranjenja majke u većem broju slučajeva dovesti do rađanja djeteta niske rodne mase, teškoća u dojenju i poremećaja ritma hranjenja u djeteta nakon poroda, ali da poremećaji hranjenja majke, anoreksija ili bulimija, nisu ujedno i uzroci istih poremećaja u djeteta. Ako se tome pridruži i genetska predispozicija, djeca takvih majki u značajnijem će postotku obolijevati od poremećaja hranjenja.16,17
Tijekom laktacije majka bi se trebala zdravo hraniti, a provođenje posebnih dijetnih režima može biti štetno za zdravlje majke i djeteta na prsima. Weekly navodi mnoge nepovoljne ishode štetnih prehrambenih navika majke dojilje, a među njima ističe i prenošenje loših prehrambenih navika na dijete koje potiču razvoj poremećaja hranjenja.18,19 Uz loše prehrambene navike majke navode se i razne vrste ovisnosti majke, koje potiču razvoj poremećaja hranjenja u djeteta. Tu se ubraja pušenje cigareta, alkoholizam, te uzimanje psihoaktivnih droga i lijekova.20-22
Majke ili okolina nezadovoljna napredovanjem djeteta na prsima vrlo su često sklone mijenjati prehranu dojenčadi dodavanjem umjetne mliječne hrane, nepravilnom nadohranom ili prekidanjem dojenja. Istraživanje koje je proveo Piwoz pokazuje da su majke djece do šestog mjeseca života u 61% slučajeva prekidale dojenje i zamijenile ga vrstom dojenačkog mliječnog pripravka, a čak u 34% slučajeva mijenjale su dvije ili više vrsta dojenačkih mliječnih pripravaka.23 Djeca su unatoč promjeni mliječne hrane i dalje u velikom postotku slabije napredovala, a kasnije su imala i veću učestalost poremećaja hranjenja. Piwoz zaključuje kako je štetno mijenjati način prehrane dojenčadi u prvih 6 mjeseci života jer je to posebno osjetljivo razdoblje za nastanak kasnijih poremećaja hranjenja, te potiče da se majke educiraju o potrebi ekskluzivnog, tj. potpunog dojenja do šestog mjeseca života djeteta.
Uhranjenost majke na nekoliko načina utječe na uspješno dojenje djeteta. Zabilježena je negativna povezanost visokog indeksa tjelesne mase (body mass index, BMI) prije koncepcije i trajanja laktacije nakon poroda.24 Povećana količina masnih stanica u perina- talnom razdoblju inhibira laktogenezu tipa II, te majke prekomjerne tjelesne mase zbog tog razloga mogu imati manje uspjeha s dojenjem, iako su autori mišljenja da i unatoč tome želja i odluka majke da doji dijete može biti poticajem uspješnog dojenja.25
S obzirom na utjecaj okoline, razvoj poremećaja hranjenja u dječjoj dobi može se objasniti bihevioralnim i organskim teorijama, ili kombinacijom jednih i drugih. Lifschitz navodi bihevioralne probleme koji mogu dovesti do poremećenog uzimanja hrane u dječjoj dobi26:

  • roditeljske ili kulturalne navike vezane uz uzimanje hrane,
  • pretjerana briga o porastu tjelesne težine u osjetljivog djeteta,
  • nesigurnost roditelja,
  • loše prehrambene navike,
  • stanja nakon dulje orotrahealne ili nazogastrične intubacije,
  • nemogućnost uspostavljanja veze između osjećaja gladi i uzimanja hrane,
  • strah i depresija djeteta ili roditelja.

Infantilna anoreksija i dojenje
Odnosi u usvajanju procesa hranjenja predstavljaju kompleksnu interakciju između roditelja i djeteta, a odnose se na izbor hrane, uzimanje hrane, odnosno proces hranjenja i regulirane odnose ponašanja roditelja i djeteta. Efektivno hranjenje podupire normalan psihomotorni razvoj djeteta, održavanje homeostaze, privrženost roditelju, ali i pravilan proces separacije i individualizacije jedinke. Roditelji uspješni u interakciji pružaju djetetu mogućnost da samo istražuje i usvaja ono što mu najbolje odgovara, vode brigu o strukturi djetetova ponašanja i po potrebi postavljaju ograničenja. Stoga poremećaji rasta i razvoja djeteta, pogotovo udruženi s nekim od poremećaja hranjenja, mogu biti indikativni za poremećenu interakciju roditelja i djeteta. Satter navodi kako je incidencija teških poremećaja hranjenja pri poremećaju interakcije roditelj-dijete 1-2%, a blažih teškoća u obliku odbijanja hrane ili hiperalimentacije 25-35%.27 Stoga se preporuča da se poremećajima hranjenja u dječjoj dobi pristupi multidisciplinarno, s posebnim naglaskom na poticanje pozitivne obiteljske dinamike i ispravnog stava prema hrani na razini primarne zdravstvene skrbi. Razumijevanje odnosa i interakcije roditelja i djeteta u procesu hranjenja jedan je od važnih zadataka zdravstvenih djelatnika, kojem bi trebalo pridavati više pozornosti u suvremenom pristupu poremećajima hranjenja.28
U nastanku infantilne anoreksije nervoze najveća se pozornost pridaje upravo poremećenoj interakciji, prije svega dijade majka-dijete.29 Infantilna anoreksija nervoza je poremećaj hranjenja nastao u ranoj razvojnoj fazi za vrijeme procesa separacije i individualizacije, odnosno u dobi od šest mjeseci do treće godine djetetova života.30 Karakterizirana je odbijanjem hrane i nenapredovanjem na tjelesnoj masi, a može nastati kao posljedica akutne ili kronične malnutricije ili uslijed niza poremećaja u ranoj somatopsihološkoj razvojnoj fazi djeteta.
Infantilnu anoreksiju uzrokovanu organskim uzrocima relativno je lako otkriti i liječiti.31 U otkrivanju i liječenju infantilne anoreksije uzrokovane psihološkim čimbenicima potreban je holistički pristup i neizostavna je pomoć dječjeg psihijatra. Ključni element u dijagnostici ranog poremećaja jest evaluacija interakcije između majke i djeteta, s posebnim osvrtom na duljinu i uspješnost dojenja.32 Uspješan početak dojenja, duljina dojenja i privrženost koja se dojenjem razvija između majke i djeteta, potiče ispravan razvoj separacije i individualizacije, te tako smanjuje pojavu infantilne anoreksije u djeteta.33

Zaključak
Dojenje utječe na pojavu poremećaja hranjenja u djetinjstvu na nekoliko načina. Stavljanjem djeteta na prsa odmah nakon poroda, još u rađaonici, potiče se pozitivan razvoj interakcije majke i djeteta u procesu hranjenja.
Pravilnom tehnikom dojenja stimulira se razvoj oralnog motornog refleksa, nezaobilaznog fiziološkog čimbenika pri hranjenju.
Hranjenjem djeteta na zahtjev potiče se dijete na uzimanje hrane prema vremenu, rasporedu i količini koja mu najbolje odgovara, i tako se pravilno podupiru razvojni zadaci koje ono treba usvojiti, kao i razvoj pozitivnih stavova o sebi i okolini.
Osobine i stanja majke dojilje, poput anksioznosti, zaokupljenosti poimanjem vlastitog tijela, poremećaji hranjenja majke, uhranjenost majke, loše prehrambene navike majke, štetne navike pušenja, uzimanja alkohola ili drugih sredstava ovisnosti, mijenjanje prehrambenih navika djeteta, povezane su s većom incidencijom poremećaja hranjenja u djece.
Okolina djeteta i majke dojilje trebala bi stimulativno djelovati u smislu poticanja dojenja, kako bi se poticajima okoline prevenirao nastanak poremećaja hranjenja djeteta.
Poremećajima hranjenja u dječjoj dobi treba pristupiti multidisciplinarno, s posebnim naglaskom na poticanju pozitivne obiteljske dinamike i ispravnog stava prema hrani na razini primarne zdravstvene skrbi. Holistički pristup, uz neizostavno uključivanje dječjeg psihijatra, nameće se kao obveza u pristupu rješavanja ovih poremećaja. Ključni element u dijagnostici ranog poremećaja jest evaluacija interakcije između majke i djeteta, s posebnim osvrtom na duljinu i uspješnost dojenja.
S obzirom na navedeno, dojenje i poticanje dojenja imaju pozitivan učinak u prevenciji poremećaja hranjenja u djece.

Literatura

  1. Rudolph CD, Link DT. Feeding disorders in infants and children. Pediatr Clin North Am 2002; 49(1):97-112.
  2. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990; 336:1105-7.
  3. Gomes-Pedro J, Bento de Almeida J, Silveira da Costa C, Barbosa A. Influence of early mother-infant contact on dyadic behaviour during the first month of life. Dev Med Child Neurol 1984; 26(5):657-64.
  4. Pezzati M, Biagioli-Cosenza E, Mainardi G, Cianciulli D, Carbone C, Biadaioli R, Danesi G, Romano S. Influence of the early mother-infant contact in the delivery room on short or long term breast-feeding. Minerva Pediatr 1994; 46(12):549-52.
  5. Elander G, Lindberg T. Short mother-infant separation during first week of life influences the duration of breast-feeding. Acta Paediatr Scand 1984; 73(2):237-40.
  6. Dignam DM. Understanding intimacy as experienced by breast-feeding women. Health Care Women Int 1995; 16(5):477-85.
  7. Pierre N, Emans SJ, Obeidallah DA, Gastelum Y, DuRant RH, Moy LK, Hauser ST, Paradise J, Goodman E. Choice of feeding method of adolescent mothers: does ego development play a role? J Pediatr Adolesc Gynecol 1999; 12(2):83-9.
  8. Tamminen TM, Salmelin RK. Psychosomatic interaction between mother and infant during breast-feeding. Psychother Psychosom 1991; 56:78-84.
  9. Zetterstrom R. Breast-feeding and infant-mother interaction. Acta Paediatr Suppl 1999; 88(430):1-6.
  10. Lau C, Schanler RJ. Oral motor function in the neonate. Clin Perinatol 1996; 23:161-78.
  11. Rendon-Macias ME, Cruz-Perez LA, Mosco-Peralta MR, Saraiba-Russell MM, Levi-Tajfeld S, Morales-Lopez MG. Assessment of sensorial oral stimulation in infants with suck feeding disabilities. Indian J Pediatr 1999; 66:319-29.
  12. Zetterstrom R. Breastfeeding and infant-mother interaction. Acta Paediatr Suppl 1999; 88:1-6.
  13. Dupin H. The most frequent errors committed in infant nutrition; possible pathogenic effects. Ann Nutr Aliment 1976; 30:263-76.
  14. Satter EM. The feeding relationship. J Am Diet Assoc 1986; 86:352-6.
  15. Foster EF, Slade P, Wilson K. Body image, maternal-fetal attachment, and breast-feeding. J Psychosom Res 1996; 41:181-4.
  16. Waugh E, Bulik CM. Offspring of women with eating disorders. Int J Eat Disord 1999; 25:123-33.
  17. Brinch M, Isager T, Tolstrup K. Anorexia nervosa and motherhood: reproduction pattern and mothering behavior of 50 women. Acta Psychiatr Scand 1988; 77:611-7.
  18. Weekly SJ. Diets and eating disorders: implications for the breast-feeding mother. Clin Issu Perinat Womens Health Nurs 1992; 3:695-700.
  19. Ramsay M, Gisel EG. Neonatal suckling and maternal feeding practices. Dev Med Child Neurol 1996; 38:34-47.
  20. Mennella J. Alcohol's effect on lactation. Alcohol Res Health 2001; 25:230-4.
  21. Jacobson JL, Jacobson SW, Sokol RJ. Effects of prenatal exposure to alcohol, smoking, and illicit drugs on postpartum somatic growth. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18:317-23.
  22. Malpas TJ, Darlow BA. Neonatal abstinence syndrome following abrupt cessation of breastfeeding. N Z Med J 1999; 112:12-3.
  23. Piwoz EG, Black RE, Lopez RG, Creed de Kanashiro H, Brown KH. The relationship between infants preceding appetite, illness, and growth performance and motherís subsequent feeding practice decisions. Soc Sci Med 1994; 39:851-60.
  24. Rasmussen KM, Hilson JA, Kjolhede CL. Obesity may impair lactogenesis II. J Nutr 2001; 131:3009-11.
  25. Francis LA, Hofer SM, Birch LL. Predictors of maternal child-feeding style: maternal and child characteristics. Appetite 2001; 37:231-43.
  26. Lifschitz CH. Feeding Problems in Infants and Children. Curr Treat Options Gastroenterol 2001; 4(5):451-7.
  27. Satter E. The feeding relationship: problems and interventions. J Pediatr 1990; 117;181-9.
  28. Twomey A, Kiberd B, Matthews T, OíRegan M. Feeding infants n an investment in the future. Ir Med J 2000; 93:248-50.
  29. Gerbaka B, Karam P. Infantile anorexia nervosa. J Med Liban 1992; 40:211-5.
  30. Chatoor I. Infantile anorexia nervosa: a developmental disorder or separation and individuation. J Am Acad Psychoanal 1989; 17:43-64.
  31. Hoyle BJ, Chen LC. Breast-feeding and food intake among children with acute diarrheal disease. Am J Clin Nutr 1980; 33:2365-71.
  32. Chatoor I, Hirsc R, Ganiban J, Persinger M, Hamburger E. Diagnosis infantile anorexia: the observation of mother-infant interactions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 37:959-67.
  33. Chatoor I, Ganiban J, Hirsh R, Borman-Spurell E, Mrazek DA. Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:743-51.
 

 Nada

Udruga "Nada"
Ksaver 200
10000 Zagreb

Gsm: 099 848 51 67

E-Mail: Ova email adresa je zaštićena od spam robota, nije vidljiva ako ste isključili Javascript